|
姓 名 |
|
性 别 |
|
出 生 年月 |
|
||
|
工号/学号 |
|
入党年月 |
|
党员类别 （正式/预备） |
|
||
|
所在单位或班级 |
|
专业技术职称 |
|
职 务 |
|
||
|
出境事由 |
|
申请保留 党籍年限 |
|
去何国（地区） |
|
||
|
何年何月出境——何年何月返回 |
|
手机号码 |
|
||||
|
党支部意见：
年 月 日（盖章）
|
党总支意见：
年 月 日（盖章） |
||||||
|
分党委意见：
年 月 日（盖章）
|
党委意见：
年 月 日（盖章） |
||||||
|
备注 |
|
||||||
说明：1、如因各种原因，党员未能出境的；或出境后，经批准延长保留党籍期限的，基层党组织应将此情况填写在“备注”栏内。
2此表一式四份，本人档案、分党委（党总支）、校党委、报上级党委备案各一份。
交大主页
